Tipo de Seguro

CPF (ou CNPJ)

Nome Completo (ou Razão Social para PJ)

Nascimento (Somente para PF)

Idade

Estado Civil

Nacionalidade

Nº da Identidade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

Validade do RNE

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

WhatsApp para Contato

Email para Envio da Apólice

CPF/CNPJ do Beneficiário

Nome/Razão Social do Proprietário

Tipo de Imóvel (Beneficiário)

CPF/CNPJ (Beneficiário)

Nome do Proprietário (Beneficiário)

Data de Nascimento (Beneficiário)

Nome do Contato

Profissão do Segurado

Renda Mensal

Peso do Segurado

Altura do Segurado

Plano

Data do Pedido

Início de Vigência

Final de Vigência

Nº de Dias de Vigência

Tipo de Seguro

Tipo de Apólice

Categoria

Produto

Seguradora

Preço do Seguro (R$)

Prêmio Líquido (R$)

IOF (%)

IOF (R$)

Preço Final do Seguro (R$)

Comissão (%)

Comissão (R$)

Tipo de Veículo

Placa

Marca do Veículo

Modelo do Veículo

Ano de Fabricação

Ano do Modelo

Número do Chassi

Nº do Motor (Consta no CRLV)

Renavam

PDF da Proposta

Telefone (opcional)

Número (opcional)

Bairro (opcional)

Tipo de Pessoa (opcional) Pessoa FísicaPessoa Jurídica

CPF (opcional)

Nome (opcional)

Sobrenome (opcional)

CEP *

Endereço (opcional)

Complemento (opcional)

Cidade (opcional)

Estado * Selecione uma opção…AcreAlagoasAmapáAmazonasBahiaCearáDistrito FederalEspírito SantoGoiásMaranhãoMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisParáParaíbaParanáPernambucoPiauíRio de JaneiroRio Grande do NorteRio Grande do SulRondôniaRoraimaSanta CatarinaSão PauloSergipeTocantins

Endereço de e-mail (opcional)

Profissão do Segurado

Renda Mensal

Peso do Segurado

Altura do Segurado

Instituição de Ensino

Início da Vigência

Final da Vigência

Origem/Afiliado