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Tipo de Seguro

Validade do RNE

CPF/CNPJ do Beneficiário

Nome/Razão Social do Proprietário

Tipo de Imóvel (Beneficiário)

CPF/CNPJ (Beneficiário)

Nome do Proprietário (Beneficiário)

Data de Nascimento (Beneficiário)

Nome do Contato

Profissão do Segurado

Renda Mensal

Peso do Segurado

Altura do Segurado

Plano

Data do Pedido

Nº de Dias de Vigência

Tipo de Apólice

Categoria

Produto

Preço do Seguro (R$)

Prêmio Líquido (R$)

IOF (%)

IOF (R$)

Preço Final do Seguro (R$)

Comissão (%)

Comissão (R$)

Nº do Motor (Consta no CRLV)

PDF da Proposta

Telefone (opcional)

Número (opcional)

Bairro (opcional)

Tipo de Pessoa (opcional) Pessoa FísicaPessoa Jurídica

CPF (opcional)

Nome (opcional)

Sobrenome (opcional)

CEP *

Endereço (opcional)

Complemento (opcional)

Cidade (opcional)

Estado * Selecione uma opção…AcreAlagoasAmapáAmazonasBahiaCearáDistrito FederalEspírito SantoGoiásMaranhãoMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisParáParaíbaParanáPernambucoPiauíRio de JaneiroRio Grande do NorteRio Grande do SulRondôniaRoraimaSanta CatarinaSão PauloSergipeTocantins

Endereço de e-mail (opcional)

CPF do Segurado

Nome Completo

Data de Nasc.

Identidade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Email para Envio da Apólice

WhatsApp para Contato

Valor do Equipamento

Preço do Seguro

Nota Fiscal ou Contrato de Transferência

Número de Série do Equipamento

Final da Vigência

Origem/Afiliado