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CPF (ou CNPJ)

Nome Completo (ou Razão Social para PJ)

Nascimento (Somente para PF)

Idade

Estado Civil

Nacionalidade

Nº da Identidade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

Validade do RNE

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

WhatsApp para Contato

Email para Envio da Apólice

CPF/CNPJ do Beneficiário

Nome/Razão Social do Proprietário

Tipo de Imóvel (Beneficiário)

Profissão do Segurado

Renda Mensal

Peso do Segurado

Altura do Segurado

Plano

Data do Pedido

Início de Vigência

Final de Vigência

Nº de Dias de Vigência

Tipo de Seguro

Tipo de Apólice

Categoria

Produto

Seguradora

Preço do Seguro (R$)

Prêmio Líquido (R$)

IOF (%)

IOF (R$)

Preço Final do Seguro (R$)

Comissão (%)

Comissão (R$)

Nº do Motor (Consta no CRLV)

Renavam

PDF da Proposta

Telefone (opcional)

Número da identidade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

Número (opcional)

Bairro (opcional)

Renavam

Tipo de Pessoa (opcional) Pessoa FísicaPessoa Jurídica

CPF (opcional)

Nome (opcional)

Sobrenome (opcional)

CEP *

Endereço (opcional)

Complemento (opcional)

Cidade (opcional)

Estado * Selecione uma opção…AcreAlagoasAmapáAmazonasBahiaCearáDistrito FederalEspírito SantoGoiásMaranhãoMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisParáParaíbaParanáPernambucoPiauíRio de JaneiroRio Grande do NorteRio Grande do SulRondôniaRoraimaSanta CatarinaSão PauloSergipeTocantins

Endereço de e-mail (opcional)

CPF do Viajante 2

CPF do Viajante 3

CPF do Viajante 4

CPF do Viajante 5

CPF do Viajante 6

Nome Viajante 2

Nome Viajante 3

Nome Viajante 4

Nome Viajante 5

Nome Viajante 6

Data de Nasc. do Viajante 2

Data de Nasc. do Viajante 3

Data de Nasc. do Viajante 4

Data de Nasc. do Viajante 5

Data de Nasc. do Viajante 6

Idade do Viajante 2

Idade do Viajante 3

Idade do Viajante 4

Idade do Viajante 5

Idade do Viajante 6

Data de Ida

Data de Volta

Destino

Plano

Nº da Identidade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

Identidade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

Valor do Equipamento

Preço do Seguro

Nota Fiscal ou Contrato de Transferência

Número de Série do Equipamento

Data de Ida

Data de Volta

Dias de Viagem

Plano

Destino

CPF Viajante 2

Nome Viajante 2

Data Nasc Viajante 2

Idade Viajante 2

CPF Viajante 3

Nome Viajante 3

Data Nasc Viajante 3

Idade Viajante 3

CPF Viajante 4

Nome Viajante 4

Data Nasc Viajante 4

Idade Viajante 4

CPF Viajante 5

Nome Viajante 5

Data Nasc Viajante 5

Idade Viajante 5

CPF Viajante 6

Nome Viajante 6

Data Nasc Viajante 6

Idade Viajante 6

CPF do Titular do Cartão

Nome Completo do Titular

Data de Nasc. Titular

Número do Cartão

Validade

Código de Segurança

Origem/Afiliado